作者：陈一卉

自2009年3月17日中共中央、国务院向社会公布关于深化医药卫生体制改革的意见，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标以来，按照以上部署和省委、省政府的要求，吉林省紧紧围绕“保基本、强基层、建机制”的中心任务，突出重点，突破难点，抓住关键，改革创新，全面深化综合改革工作，圆满完成了各项医改任务，积极探索并努力走出一条具有吉林特色的医疗综合改革之路，取得了阶段性成果，收到了“四升四降”（即补助标准提升、报销比例提升、基层医疗卫生机构门诊量上升、住院人次上升，药品价格明显下降、门急诊次均费用下降、住院次均费用下降、县外转诊率下降）的良好效果。

一、吉林省医疗卫生机构综合改革的总体情况及成效

（一）吉林省医疗卫生机构综合改革工作总体情况：省委、省政府先后制定出台了一系列配套文件，明确规定动作、倒排时间顺序、明晰部门职责、确定改革目标，并于2011年9月全面完成了基层医疗卫生机构医改工作。全省提前2个月全面完成了国务院医改办签订的55项目标任务，并在居民基本医保扩面提标、国家基本药物制度建立、基层卫生服务能力建设、基层医疗卫生机构综合改革、公共卫生服务体系规划实施、公立医院改革试点等方面取得了显著成效。2013年，吉林省印发的《吉林省巩固完善基本药物制度和基层运行新机制实施方案》（吉政办发【2013】21号），标志着我省基层综合改革进入巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的工作阶段。

健全基层医疗卫生服务体系是深化医药卫生体制改革的五项重点改革任务之一，吉林省按照中共中央、国务院的指示精神明确规定了加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设，转变医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制的改革方针，全省各相关部门尽职尽责、密切配合、综合推进。并多次听取医疗综合改革汇报，专题研究，做出决策部署和重要指示批示，研究部署医疗综合改革工作，财政厅履职尽责，尽最大努力提高对医改资金的筹备和预算，不断加大医改资金投入，为我省医改工作的顺利推进，提供了有力的财政保障。卫生厅作为医改工作的主战场，倾注了全厅的力量，所有的厅领导都全力投入抓医改。人社厅全力配合，及时完成人事分配制度等配套政策的制定工作，为吉林省医疗的综合改革工作规范有序、扎实稳步推进提供了有力保障。同时，省医改办也积极发挥统筹协调作用，有力地推动了我省医改工作的顺利推进。

（二）基层综合改革任务落实情况：

1、基本药物制度全面实施：一是建立和规范基本药物采购机制。我省严格执行招采合一、量价挂钩、“双信封”制、集中支付、全程监控等招标程序和规定，实行基本药物“五统一”管理模式，即统一招标、统一采购、统一配送、统一结算、统一监管，降低药品价格，保证药品质量。新医改政策实施以来，我省有效降低了药品虚高价格，政府减少了财政支出，患者得到了实惠。与国家物价部门定价比较，基层医疗机构使用药品平均降幅为57.32%，非基层医疗机构药品平均降幅50.71%；与兄弟省份比较，基层医疗机构使用药品分别较黑龙江、辽宁省下降27.99%和16.11%，非基层医疗机构使用的药品分别下降15.88%和17.12%。初步预计我省基层和非基层医疗机构每年药品采购费用将节约30.45亿元。二是基本药物制度实施范围逐步扩大。我省所有政府办基层医疗卫生机构包括村卫生室全部实施了基本药物制度，实行零差率销售。

2、基层医疗卫生服务能力全面提升：一是全面加强基层基础设施建设。吉林省共投入资金50642万元，扶持350个乡镇卫生院基础建设项目。其中，中央预算内补助资金32550万元，地方配套资金18092万元。共投入资金8319万元，扶持684个村卫生室基础建设项目，其中，中央预算内补助资金3515万元，地方配套资金4788万元，全省投资1.58亿元，为790家政府办乡镇卫生院配置救护车和车载救护设备，提高基层医疗卫生机构急救水平、二是全面加强基层卫生人才队伍建设。全省建设10个全科医生临床培养基地，全省累计为乡镇卫生院招收定向免费医学生831名、招聘执业医生85名，培训基层医务人员31937人次。通过全科医生转岗培训，使医务人员素质以及医疗服务能力有了明显提高。

3、基层医疗卫生机构运行新机制初步建立：基层综合改革中，我省重新核定政府办基层医疗卫生机构986家，大力推进人事制度、收入分配制度、保障制度和管理体制等综合改革，建立基层医疗卫生机构运行新机制。一是建立了长效补偿机制。吉林省在所有政府办基层医疗卫生机构全面实行收支两条线财政管理模式，破除“以药补医”的传统做法，取消了药品加成，建立了长效补偿机制。二是建立了竞争性用人新机制。确立了定编定岗不定人的用人新机制。三是建立了激励性分配新机制。建立了以服务数量、质量、效果以及居民满意度为核心，按绩奖励、按岗定酬、按劳取酬的基层医疗卫生机构分配激励新机制，进一步调动基层机构工作积极性。

二、目前改革中遇到的主要问题

医疗卫生机构综合改革作为一项长期的医改工作，涉及面广、情况复杂，当前全省各地还存在改革进展不均衡、部分改革任务落实不到位、一些政策瓶颈难以突破等情况，这些问题在全国是普遍存在的，需要不断巩固完善改革工作。

（一）管理体制方面：

1、补偿机制改革存在着双重性：我省的基层医疗卫生机构综合改革的补偿机制改革分“收支两条线管理加绩效考核模式”和“长春市城区内实行的721补偿模式”两种，收支两条线补偿政策对于一般乡镇卫生院起到了稳定队伍的作用，保证了当地基本医疗和预防工作的顺利开展，大幅提高了一般乡镇卫生院医护人员的工资待遇，对医护人员工作积极性起到了明显的激励作用。但同时，也存在患者就医负担并未减小、医疗风险防范不够、员工积极性调动还不够等问题，其根本原因是政策执行缺乏灵活性，由于政府投入过大，存在着无法再全省普遍实施的问题。长春市城区内实行的“721”补偿模式，虽然补偿效果较好，但在其他市县较难全面铺开。

2、基本公共卫生服务项目经费管理政策不一致：我省在基本公共卫生服务项目经费管理方面与国家政策不尽一致。根据国家卫生部、财政部文件规定，不得将基本公共卫生服务项目补助资金用于基层医疗卫生机构的基本设施建设、设备配备和人员培训等其他支出。但我省基本公共卫生服务收入（支出）与医疗服务收入（支出）同样列为经常性收入（支出），没有列为财政专项补助管理。同时规定基本公共卫生服务收入，可用于基层医疗卫生机构开展基本公共卫生服务工作的相关人员支出、耗材及材料成本、维修费、其他公用经费等。目前，各级财政部门公共卫生专项资金被大幅挤占，已影响到我省公共卫生服务的质量，致使部分县（市、区）基本公共卫生服务因经费不足，造成目前村卫生室基本公共卫生服务经费难以落实。

（二）基层医疗卫生机构人力资源方面：

1、吉林省基层卫生人力资源配置不合理，人员数量不足，性别和年龄结构不合理，基层卫生人力资源整体学历和职称水平偏低。医护比例不合理。护理人员数量不足。调研总体情况如下：1）社区卫生服务中心（站）卫生技术人员35岁以下占60%以上，乡镇卫生院卫生技术人员35岁以下占65%以上。 2）我省社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院的卫生技术人员学历主要是中专学历，比例分别占40%以上和60%以上。3）乡镇卫生院卫生技术人员中本科学历不足5%，社区本科以上学历约10%左右，基层卫生技术人员的聘任职称主要集中在初级，社区卫生服务中心（站）卫生技术人员中初级职称占55%以上，乡镇卫生院卫生技术人员中初级职称占70%以上。

2、村医待遇问题亟待解决：村卫生室是三级医疗服务体系的网底，乡村医生作为农村医疗卫生服务体系的重要力量，担负着村民常见病的诊疗和基本公共卫生服务的重要职责，在保障农村居民基本医疗和公共卫生服务中发挥了前沿“堡垒”作用。长期以来，由于体制原因，他们的身份和待遇一直未得到妥善解决，导致具备执业资格的年轻医生不愿从事村医工作，村医队伍年龄老化、后续力量不足，成为制约农村卫生事业发展的瓶颈。村医待遇问题是破解我省基层医疗卫生机构综合改革难题的一个关键点。亟待制定相关政策，确保三级医疗服务体系网底不破。对于村医待遇问题，省卫生计生行政主管部门始终主张推进村医职业化，建立一支职业化的村医队伍。但受到现行政策的限制，这一主张始终未能得到落实。

（三）政策调整完善方面：

1、编制管理方面需要对现行编制执行政策进行调整：编制问题历来是基层综合改革的核心问题，改革之初，我省确定乡镇卫生院编制核定标准控制在乡镇户籍人口的0.15%以内，社区医疗卫生服务中心编制核定标准控制在街道户籍人口的0.1%以内。但我省各市州的编制分布情况却不尽相同，长春、吉林和延边三市州处于空编状态，其他市州却处于超编状态。编制矛盾主要体现在有编不能落，其他地区的编制矛盾是编制总量不足，现有医务人员无法安置。因此，现有的编制管理政策急需调整，灵活编制管理，突破现行编制政策给基层医疗卫生机构发展给来的困扰。

2、在人员招聘录用方便需要进行调整：由于乡镇卫生院地处农村，条件差、待遇较低，我省又将招聘门槛定在本科以上学历，导致难以招聘人才。例如延吉市计划招聘19名基层医疗卫生机构医务人员，结果只有10人报名，其他如松原、吉林等市州也存在类似问题。同时在基层医疗卫生机构招录方面也存在弊端，基层医疗卫生机构用人需要先报省编办批准，然后报市、县编办审批，市、县编办同意后，用人单位需等待统一组织的事业单位考试结果，考试结果出来后，人员才能到岗，从用人单位提出申请到人员上岗，有时候招录周期长达2年，严重制约了基层医疗卫生机构发展。

3、在队伍建设方面相关政策亟待完善：我省基层医疗卫生机构人员素质方面的突出表现为学历低、年龄大。从学历上来看，本科学历人员占专业技术人员的8%，中专以下学历（含中专）人员占专业技术人员62%。从年龄结构上看，40岁以下人员占专业技术人员的37%，50岁以上人员占专业技术人员的47%。此种现象在村医方面尤为显著，目前我省共有村卫生室工作人员23752人，90%是中专学历，其中取得执业（助理）医师资格的仅占8.1%。

（四）政策执行方面：

1、绩效工资差距小且分配制度激励性差：考核激励机制的缺失直接导致的后果就是“铁饭碗”“大锅饭”现象的出现。目前由于财政补助基本上能够满足人员工资、经常性运转经费等支出，机构无发展动力，人员无工作压力，基层医疗卫生机构人员变成了财政包保的“铁饭碗”。分配制度改革问题，在基层综合改革实施阶段并未作为最主要的问题予以破解，在各地改革实施过程中，也未得到足够的重视。但在巩固完善基层运行新机制阶段，如何在破除旧的激励机制的前提下，建立新的、行之有效的激励机制，调动机构发展的主动性、员工工作的积极性，已经成为摆在眼前最关键的迫切问题。

2、个别地方政府医改财政政策不落实：虽然医改后政府对医疗机构的投入有所增加，但由于较多县（市）财政状况欠佳，并不能及时足额拨付医改配套资金。调研中发现，较多县（市）财政未按要求拨付基层医疗记否基本药物补偿资金；未按要求拨付村卫生室建设配套经费；不按要求落实村卫生室实施基本药物制度补助补偿经费，造成较多基层医疗卫生机构生存举步维艰。

3、建立国家基本药物制度，坚持“保基本，强基层，建机制”的基本原则。随着国家政策的调整，我省也积极努力探索适应我省实际的基本药物制度。首先要明确基层医疗卫生机构使用基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品；同时，我们还需要强调基本药物不仅仅是采购供应环节，它还包括遴选、研制、生产、流通、使用、定价、报销、监测和评价，甚至广告等必要环节的管理。要保证基层使用基本药物安全及时供应，需要建立包括基本药物生产、采购、使用、储备等在内的基本药物供应保障体系。在吉林省基层医疗卫生机构基本药物供应保障体系中，建议应遵循以下几个原则：坚持政府指导与市场经济相结合的机制；坚持规范了药品市场流通、优化整合医药资源的思路；坚持量价挂钩、分类网上采购、统一配送的模式；坚持省级统一支付、健全监管机制和合理指导用药的举措。具体措施为：一是建立临床短缺药品报告制度。建立各级医疗机构药品监测点，动态监测调整，并实行逐级上报。二是强化政府监督管理职能。健全配送情况考评机制和配送进出机制，进一步落实不良记录管理制度。三是适当扩大基层医疗机构药品使用。基层医疗卫生机构可根据临床实际需求，配备使用一定数量或比例的非基本药物。四是做好常用低价药品采购管理。由医疗机构参考省级中标价格议定实际采购价格，提高医疗机构和生产企业的积极性。五是完善集中采购信息一体化。以省级医药采购服务平台为中心，建立上游链接企业ERP系统、下游链接医院HIS系统的药品集中采购信息一体化，建议药品库存预警机制和储备保障机制。七是建议省、市、县三级监管管理机制。建立覆盖省、市、县三级的药品、高值医用耗材等集中采购的网上采购、配送和结算的监督。

三、对今后改革的几点建议：

吉林省基层综合医疗卫生机构改革困扰已久的问题，其他兄弟省份也同样面临，在全国范围内，无相对成功的经验可以借鉴。同时，这些问题也不是某个部门能够独立解决的，需要政府层面协调解决，这些问题都是我省基层医疗卫生机构改革综合改革顺利实施的瓶颈，需要我省各部门在省委省政府的领导下，树立改革信心和决心，脚踏实地，真抓实干，逐个攻克。

（一）调整目前的基层医疗卫生机构补偿政策，科学界定每家基层医疗卫生机构的服务职能，简政放权，赋予县市级人民政府对本地基层医疗卫生机构实施补偿政策的选择权。应该结合我省实际，将决定权下放至县市一级政府。由当地政府根据卫生院的服务功能和服务范围，确定是否执行收支两条线政策。充分发挥收支两条线政策对一般乡镇卫生院，可按照国家规定实行的“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的要求，执行更加灵活的财政政策。

（二）科学界定人员开支在基本公共卫生服务成本中所占比例，上划权限，统一标准，根据基本医疗与基本公共卫生服务数量、质量要求，重新清理、规范医疗成本服务项目、内容，确定各项收入（支出）合理比例，确保基层医疗卫生机构医疗服务质量，保证我省人均基本公共卫生服务成本不降低。

（三）明确乡村医生岗位属性，为全省乡镇卫生院设立公共服务类公益性岗位。目前，我省已经全部实施乡村一体化，在管理体制上具备了在乡镇卫生院设立公益性岗位，将村医聘为乡镇卫生院公益性岗位从业的先决条件，必须解决村医身份及待遇问题。

（四）建立特岗机制，在全省基层医疗卫生机构建立特岗，并组织招录工作。建立特岗制度、改革基层卫生人才培养模式。由政府出资为每个基层医疗机构招聘2-3名长期骨干医疗技术人员，吸引上级医院离退休人员、大学生到基层工作。同时通过实施全科医生培养、卫生对口支援、骨干人员到大中型医院定期实训等项目，为基层培养一批“下得去、留得住、用得好”的人才队伍，切实提升医疗卫生服务水平。

（五）加强财政配套资金督导考核，制度奖惩考核办法。对基层医疗卫生机构实行绩效考核制度，是医疗卫生体制改革的重要内容，是财政补助的主要依据，制定新的绩效考核办法，提高奖励性绩效工资占比，并向重点岗位、重点人员倾斜，适当拉大医务人员个人收入差距，充分调动医务人员工作积极性，各县（市、区）卫生计生部门应会同人社部门完善符合本地实际的医疗卫生机构工作人员绩效考核办法。针对某些地区、某些医疗卫生服务机构存在没有严格实施绩效考核工作、没有指定明确的职工内部工资分配方案、使绩效考核工作流于形式、绩效工资拉不开档次、达不到激励职工的作用的情况，制定具体奖惩办法。对绩效考核差的可扣减资金安排，对绩效考核好的可给予适当奖励，保证医改政策实施到位。

（六）制定有效措施，化解医疗债务。在清理、锁定基层医疗卫生机构债务的基础上，按照国办发（2011）32号文件规定，严格区分债务性质，明确划分县乡政府、卫生行政部门对基层医疗机构等责任。制定合理偿债计划，区分轻重缓急，明确偿债次序，分类逐步化解债务。按照债务分类，明确化债期限和责任。上级财政给予化解基层医疗卫生机构债务专项转移支付，为不堪重负的基层医疗卫生机构的债务明确一个“安全出口”。建议中央加大专项转移支付力度，完善公共财政支出体系，建立中央和地方分项目、按比例负担卫生经费，将化解卫生债务纳入政府预算，实行“以奖代补”的政策，激励市县区政府化解债务的积极性。